El dolor a la part lateral del maluc és un símptoma comú de consulta. El diagnòstic diferencial s'ha de fer entre dolor intrarticular, dolor extrarticular i dolor referit de la columna lumbar. El dolor lateral del maluc s'ha anomenat clàssicament trocanteritis. Actualment, gràcies a millors coneixements anatòmics i proves com la ressonància magnètica (RM), es parla de "dolor peritrocàter" o de la síndrome del dolor trocanteric major (GTPS). Aquesta entitat inclou diferents alteracions de la regió lateral del maluc al voltant del trocanador principal, incloent bursitis trocàntica, lesions tendines del gluti mitjà i natges menors, i maluc de primavera. Pot afectar entre un 10% i un 25% de la població amb més prevalença en dones.

anatomia

El trocánter major és la part òssia del fèmur a la unió entre el coll i la diafisi. En ella, s'insereix el gluti mitjà a la part lateral i posterior i a la part anterior, la natge menor. Superficialment, aquestes estan cobertes per les natges majors el tensor de la fàscia lata i la banda ileotibial que s'estén al llarg de la cara lateral de la cuixa fins a sota del genoll. Entre aquests grups musculars, es troben les burses (sovint 3 però poden ser 4). El més gran se situa entre el gluti més gran i el tendó gluti mitjà (bursa trocanal), els altres dos, per sota del gluti mitjà i per sota del gluti inferior.

Bursitis trocàntica

Imatge inflamatòria al voltant del trocánter major generalment irradiada a la part lateral de la cuixa o a la natges. Normalment s'origina com a resultat de moviments repetitius de flexió i extensió del maluc per fricció entre la banda ileotibial i el trocánter més gran. És més freqüent en dones que en homes de mitjana edat (4:1). Es presenta com dolor a la cara lateral del maluc, amb dolor en el trocánter major i augmenta amb el segrest contra la resistència. La radiografia simple sol ser normal, però s'ha de descartar la patologia intrarticular. Les calcificacions es poden detectar al voltant del trocánter, però són inespecífiques. La ressonància magnètica pot evidenciar la inflamació de les burses i descartar la patologia tendinística de la musculatura gluti. La bursitis trocàntica sol ser autolimitant i sol respondre al repòs, el tractament antiinflamatori, el gel local i la fisioteràpia. Per si fos poc, la infiltració amb corticoides i anestèsia local sol ser efectiva entre el 60% i el 100% dels pacients. La infiltració és més efectiva a curt termini, mentre que estirar la fisioteràpia sembla més efectiva a llarg termini. En casos excepcionals es pot indicar cirurgia, obrir o per artroscòpia.

Tendinopatia de les natges mitjanes i natges menors

Les lesions als tendons dels músculs del maluc segrestador s'han equiparat al puny rotatori de l'espatlla. Les afeccions peritrocàteriques del dolor gràcies a la ressonància magnètica diagnostiquen lesions als tendons de les natges mitjanes i menors, des de tendinits, tendinosi fins a ruptures parcials o ruptures completes. Aquestes lesions són més comunes al gluti mitjà que al menor. Són més freqüents en dones que en homes i es produiran en el 25% de les dones a finals de l'edat mitjana i en el 10% dels homes.

Encara que el debut dels símptomes pot ser d'origen traumàtic, en la majoria dels casos es produeix de forma insidiosa i no traumàtica. A més de dolor a la cara lateral del maluc i al trocánter, el pacient presenta debilitat al segrest en extensió i a la rotació externa amb flexió de maluc de 90º.

El dolor també es pot reproduir mantenint la càrrega monopodal del costat afectat durant 30 segons o més. La prova diagnòstica més efectiva és la ressonància magnètica, que permet distingir entre ruptures parcials i totals i ens permet avaluar la possible degeneració grassa dels músculs. Els pacients amb lesions del tendó gluti mitjà presenten en la ressonància magnètica un engrossiment del tensor de la fàscia lata en comparació amb el contralateral.

El tractament inicial d'aquesta patologia és conservador a través del repòs, antiinflamatoris i fisioteràpia per enfortir els músculs. El tractament quirúrgic és excepcional en casos molt limitants. La reparació es pot fer mitjançant embarcament obert o endoscòpia. No hi ha gaires estudis científics sobre això.

Maluc a la primavera

El maluc primaveral o coxa saltans es descriu com el ressaltat audible i potencialment dolorós del maluc en activitats que requereixen flexió, extensió i segrest. Amb el maluc en extensió, la banda ileotibial es troba posteriorment al troconter major, en flexionar el maluc, la banda ileotibial llisca sobre el trocánter. Ocasionalment aquest ressaltat pot causar inflamació i dolor.

Sol ocórrer entre el final de l'adolescència i la segona dècada de la vida. La radiografia sol ser normal, sent l'ecografia una prova dinàmica pot visualitzar la protrusió i si hi ha una bursitis associada. El tractament sol ser conservador amb estiraments i enfortiment muscular. Rarament el tractament és quirúrgic amb múltiples tècniques descrites tant per a la cirurgia oberta com per a la tècnica endoscòpica.

bibliografia

Joan M. Redmond; Austin W. Chen; Benjamí G. Domb. Major síndrome del dolor trocanèric. Article de revisió. J Am Acad Orthop Surg 2016; 24:231-240.