Col·laboració en l'autoria de la publicació en la revista KSSTA

Artrosi destructiva bilateral ràpida del maluc: Podríem estar diagnosticant malament? Un informe de cas

Martí Bernaus-Johnson, F Anglès, A Bartra, M Veloso, L L Font-Vizcarra

Punt d'aprenentatge de l'article:

La sospita d'infecció s'ha de tenir en compte en qualsevol diagnòstic que impliqui destrucció articular.

Informe del cas: Informem del cas de la RDO bilateral en una dona caucàsita de 84 anys tractada amb un reemplaçament total bilateral de maluc i proposem una etiologia per a aquesta patologia. Aquest és el primer cas que esmenta específicament l'obtenció de cultures intraoperatòriament com a mètode diagnòstic definitiu. També és un cas rar, ja que descriu un pacient amb la destrucció ràpida bilateral de les articulacions del maluc.

Conclusió: L'artroplàstia total del maluc es manté com l'estàndard d'or per al tractament de la DOP a causa de la gravetat clínica i les troballes radiogràfiques. Totes les directrius clíniques actuals no recomanen utilitzar un reemplaçament total de maluc d'una etapa en un lloc infectat actiu a causa de l'alt risc d'infecció articular pròtesi primerenca. L'evidència d'una etiologia infecciosa en tots o alguns casos de DOP tindria implicacions a gran escala pel que fa al diagnòstic i tractament d'aquesta patologia.

Paraules clau: Artrosi destructiva ràpidament, infecció articular periprostètica, artrosi de maluc.

Introducció

L'artrosi destructiva ràpidament (RDO) del maluc es caracteritza per una ràpida destrucció articular sense diagnòstic específic subjacent. Hi ha diferents noms per a aquesta condició clínica, incloent-hi la malaltia de maluc ràpidament destructiva, la coxartritis ràpidament destructiva o la malaltia de [1] Postel. La RDO va ser descrita per primera vegada el 1957 per Forestier, i va ser el 1970 quan Lequesne va [2] definir la condròlisi ràpida com un espai radiogràfic que estrenyia >2 mm en 1 any, o un 50% d'espai conjunt que es va reduir en 1 any i no hi ha evidència d'altres formes d'artropatia ràpidament destructiva. Aquestes troballes radiogràfiques van acompanyades d'una funció limitació del dolor i d'escurçament progressiu de la cama a causa de la destrucció del cap femoral. Es desconeix si hi ha alguna relació de l'artrosi prèvia en la patogènesi de la malaltia. Altres possibles causes d'una ràpida destrucció de l'articulació del maluc inclouen l'artritis reumatoide, la necrosi asèptica del cap femoral, les artròpates metabòliques i l'artritis sèptica. Quan es va descriure inicialment aquesta malaltia, les tècniques de diagnòstic microbiològic no tenien res a veure amb els mètodes reals, així com amb el que sabíem sobre patògens de baixa virulència i bacteris de creixement lent. Informem del cas d'una dona de 84 anys diagnosticada de RDO bilateral programada per a l'artroplàstia total de maluc (THA) dels dos malucs.

Informe del cas

Una dona de 84 anys estava programada per a la substitució total bilateral del maluc a causa de l'artrosi dels dos malucs (fig. 1). Els antecedents mèdics incloïen infecció crònica del virus de l'hepatitis C sense cap altra afecció mèdica reportada. Es va permetre al pacient decidir quin maluc es realitzaria primer. 5 mesos després de la programació, el pacient va ser ingressat per cirurgia arribant en cadira de rodes, i es van prendre noves radiografies de pelvis (fig. 2). Es van descartar altres causes de la ràpida destrucció de l'articulació del maluc, i es va diagnosticar a la pacient de RDO bilateral. Tenint en compte una possible etiologia sèptica, tot i que no hi havia antecedents de septicèmia i es van elevar els marcadors inflamatoris a causa de l'hepatitis crònica, vam decidir prendre mostres de microbiologia i histologia durant els procediments. El maluc dret es va realitzar a través d'un enfocament anterior per un cirurgià sènior seguint la profilaxi antibiòtica estàndard amb 2 g de cefazolina 20 min abans de la incisió cutània. Es va implantar una pròtesi sense cobrar sense complicacions. La destrucció del cap femoral va provocar un defecte important a la paret posterior i superior de l'acetabulum. Això va condicionar la implantació alta i medial de la copa per aconseguir l'estabilitat. 4 dies després de realitzar-se el primer procediment, un de cada sis cultius va ser positiu per a l'execium Enterococcus sense signes locals i sistèmics d'infecció o dolor. La biòpsia sinovídica va revelar fibrosi, inflamació crònica, calcificacions, macròfags i cèl·lules gegants de l'osteoclast sense signes d'ió lammat d'inf agut. Les teves cultures ine eren negades. No es van complir els criteris de la Societat d'Infeccions Musculoesquelètiques [3] i el pacient no va rebre tractament antibiòtic. 6 dies després, després d'una evolució postoperatòria favorable, el maluc esquerre es va realitzar a través d'una aproximació posterior per un cirurgià sènior diferent amb el mateix sistema de maluc però amb una tija cimentada (fig. 3). Al maluc esquerre, l'acetabulum també es va veure afectat per la destrucció òssia, però la copa es va poder col·locar a una alçada correcta. Això va acabar amb una discrepància de longitud de cames ben tolerada per la pacient tenint en compte el seu estat funcional previ. 5 dies després del segon procediment i després d'un postoperatori sense complicacions, el pacient va ser donat d'alta abans d'obtenir resultats microbiològics definitius. El ciment estava carregat de gentamicina, i es va utilitzar el mateix protocol de profilaxi antibiòtica. Per a la segona cirurgia, tres de cada quatre mostres van donar positiu pel mateix microorganisme. 2 setmanes després, el pacient va ser readmès a causa del drenatge de les ferides del maluc dret. Es van realitzar desbridacions quirúrgiques i reg amb l'intercanvi dels components modulars. El tractament antibiòtic empíric es va iniciar amb teicoplanina, amikacina i rifampicina segons el protocol del Servei de Malalties Infeccioses de la nostra institució. Amikacin va ser detingut 3 dies després de la cirurgia perquè no hi havia bacil gram-negatiu aïllat. Les quatre mostres obtingudes durant la debridació van donar positiu per E. execium 5 dies després de la cirurgia amb proves de sensibilitat idèntiques com per al primer maluc. El tractament antibiòtic específic per patògens es va iniciar amb l'amoxicil·lina i la rifampicina. 2 setmanes després de la desbridació i 1 mes després de la primera cirurgia, el pacient va ser novament readmès a causa del drenatge de ferides del mateix maluc dret. De nou, es van realitzar desbridacions quirúrgiques i intercanvi de components modulars continuant amb el mateix tractament antibiòtic. Per a la segona desbridació, una de cada cinc mostres va donar positiu en acnes propionibacterium. El tractament amb amoxicilina es va seguir durant 3 mesos. Als 18 mesos de la cirurgia, el pacient s'havia recuperat a l'activitat completa prèvia. Les anàlisis de sang als 18 mesos van mostrar nivells normals de proteïna C reactiva i una taxa de sedimentació d'eritròcits de 40 mm/h. En l'últim control de raigs X, no hi havia signes d'afluixament (fig. 4). El pacient va recuperar la total independència de la marxa sense dolor. No es van registrar més complicacions.

discussió

La RDO és una condició rara en la qual es desconeix molt. En la majoria dels casos, es considera una condició unilateral que afecta principalment a les dones grans. De totes les indicacions per a THA, només representa l'1-5% dels casos. S'han suggerit diverses etiologies per a la RDO, incloent condrolisi idiopàtica, deposició intraarticular de cristalls d'hidroxiapatita, immunoreacció anormal o fractures subcondrals d'insuficiència. [4] El 2014, Fukui et al. [5] va suggerir que la inversió del labrum és necessària per a la fractura d'insuficiència subcondral i va demostrar aquestes troballes en una fase primerenca de la malaltia com un mecanisme que contribueix a la RDO. Les anàlisis macroscòpiques, microscòpiques i histològiques han estat descrites per Seitz et al. [6] sobre caps femorals de pacients diagnosticats de DOP permetent el diagnòstic diferencial a partir de l'artrosi o l'artrosi severa. Macroscòpicament, aquests caps femorals es caracteritzen per una pèrdua gairebé completa i una esclerosi moderada a la superfície òssia amb sinovitis massiva concomitant. Microscòpicament, fractures superficials del trabecular ossi, runa, canvis fibòtics i hiperèmia juntament amb la formació multifocal de granulomes cel·lulars gegants resorgents arrasats per osteoclastes engrandits. La membrana sinovial va mostrar invariablement un major nombre de macròfags i va ampliar les cèl·lules gegants de l'osteoclast associades a runes sense signes de malaltia reumàtica o infecció. Aquestes troballes també es van observar en l'anàlisi histològica del nostre cas. La malaltia bilateral s'ha descrit en fins a un 10% dels [7] casos. Alguns autors consideren que la malaltia bilateral no existeix i els casos diagnosticats com a bilaterals són secundaris a malalties sistèmiques no reconegudes. Els criteris clínics i radiològics de la DOP inclouen (1) dolor greu al maluc amb una taxa de <1 year,="" (2)="" severe="" destruction="" of="" the="" femoral="" head="" or="" narrowing="" of="" the="" joint="" space="" at="" a="">2 mm/any, i (3) cap altra raó identificable per a una destrucció articular severa del maluc, inclosa la infecció.</1> La majoria d'informes de casos no especifiquen com altres motius identificables per a la destrucció de maluc, inclosa la infecció, es descarten per diagnosticar correctament la RDO. Pel que fa a això, no hi ha cap algoritme específic de diagnòstic diferencial per a aquest propòsit. En cas que les sèries publicades fins ara [5, 6, 8] , no hi hagi menció específica de culturització microbiològica durant el procediment quirúrgic. Durant els últims anys, diversos autors han suggerit la possibilitat que les infeccions articulars natives repetitives o cròniques causades per microorganismes de baixa virulència puguin tenir un paper en la fisiopatologia de determinats casos, especialment els inicialment classificats com a artrosi primària de [9] maluc. S'ha proposat una infecció articular causada per microorganismes de baix potencial patogènic per tenir un paper en la fisiopatologia de l'artrosi. [10] Aquests pacients normalment no mostren característiques clíniques de la infecció (febre, símptomes locals) i tenen marcadors inflamatoris normals. No obstant això, no s'obtenen cultius en cirurgies primàries fins i tot en casos de DOP. Atès que els cultius intraoperatoris generalment no es prenen com un procés rutinari, actualment es desconeix el nombre d'infeccions primerenques de les articulacions protèsiques (IGP) causades per la presència de microorganismes a l'articulació del maluc abans de la cirurgia. El nostre cas permet múltiples consideracions sobre la RDO i el seu possible diagnòstic erroni. Al primer maluc, una tija sense ciment d'una etapa es va implantar en una articulació amb una infecció de baix grau. Per tant, no hi havia cap antibiòtic local. Tot i que ambdós procediments de THA van mostrar cultius positius per al mateix E. execium, el segon maluc mai va patir cap complicacions. Es poden fer moltes hipòtesis sobre aquest fet. En el segon maluc es va utilitzar una tija cimentada carregada de gentamicina que podria haver evitat qualsevol complicació infecciosa. La presència de cultius positius per a E. faecium va permetre un diagnòstic de PJI agut i demostra la importància de descartar la infecció abans del reemplaçament total de maluc i avalua cultius per a microorganismes de slowgrowing. L'artritis sèptica bilateral del maluc és una troballa excepcional, però s'han descrit alguns casos en pacients amb condicions predisposants com la reumatoide destructiva inflamatòria crònica o l'artritis [11] juvenil. Pel que fa a nosaltres, el nostre cas és el primer cas notificat d'artritis sèptica bilateral subaguda de baix grau.

conclusió

THA es manté com l'estàndard d'or per al tractament de la DOP a causa de la gravetat clínica i les troballes radiogràfiques. S'aconsella prioritzar aquests casos pel que fa a intervencions quirúrgiques per dificultats tècniques intraoperatòries en casos avançats. Totes les directrius clíniques actuals no recomanen utilitzar un reemplaçament total de maluc d'una etapa en un lloc infectat actiu a causa de l'alt risc de PJI precoç. Per aquest motiu, és molt recomanable descartar la infecció com a causa de dolor en casos que suggereixin una desviació de la història clínica de l'artrosi típica.

Missatge clínic

Suggerim que algunes infeccions articulars natives de baix grau inicialment es diagnostiquen erròniament com l'artrosi de maluc primari o l'artrosi primària de maluc i que s'ha de realitzar un protocol rutinari exhaustiu per descartar la infecció nativa en aquests casos. Això hauria d'incloure l'obtenció de mostres per a la microbiologia en el tractament d'una RD. L'evidència d'una etiologia infecciosa a tots o alguns casos de DRO tindria implicacions a gran escala pel que fa al diagnòstic i tractament d'aquesta patologia.