El genoll és una articulació que es compon de 3 ossos: la part inferior del fèmur, la part superior de la tíbia, i la patella. Les superfícies articulars d’aquests ossos estan cobertes per una capa de teixit més suau que l’os, però semblant al marbre, anomenat CARTILAGE, a través del qual aquestes superfícies llisquen per donar el moviment de flexió i extensió del genoll (els moviments de flexió i estirament).

Per fer congruents les superfícies articulars del fèmur (superfície esfèrica) i la tíbia (superfície plana) hi ha el MENISC, en nombre de 2: El menisc intern i el menisc extern.

Per donar estabilitat a l’articulació del genoll hi ha bàsicament 4 LLIGAMENTS:

2 laterals: Interns i externs, situats a banda i banda del genoll.
2 creuat: Anterior i posterior, situat a la part central del genoll.

Preparació per a l’artroscòpia

Prèviament a la intervenció, el cirurgià i/o anestesista haurà revisat les anomenades proves preoperatòries (anàlisis de sang, radiografies toràciques i ECG) per descartar qualsevol alteració que suposi un risc afegit per al procediment anestèsic i quirúrgic.

Aproximadament 6 hores abans de la intervenció el pacient haurà d’estar en dejeu (no podrà menjar ni beure), i serà ingressat a l’Hospital 2-3 hores abans de la intervenció.

Artroscòpia

En les artroscòpies de genoll, el tipus d’anestèsia més utilitzat és l’anestèsia espinal (punció a l’esquena inferior), que permet adormir les cames durant la intervenció, però el pacient està despert, de manera que, si ho desitja, pot seguir la intervenció del monitor de televisió , al mateix temps que el cirurgià explica tot el que està fent en aquest moment.

A través d’una primera petita incisió, introduïm una cànula a l’articulació, i l’omplim de sèrum. Per una segona petita incisió, introduïm el dispositiu anomenat artròscop, i iniciem la visualització de l’articulació.

Les patologies de genoll que es poden tractar mitjançant artroscòpia són:

1- Ruptures del menisc:El menisc són estructures de consistència cartilaginosa que, en un nombre de 2, es troben entre el fèmur i la tíbia, a banda i banda del genoll. El menisc té forma de mitja lluna, i la ubicació més freqüent del trencament es troba al nivell de l’esquena. Quan hi ha una pausa, el fragment del menisc trencat fa que l’articulació no funcioni correctament, de manera que, utilitzant l’artroscòpia i els instruments adequats, retallarà aquest fragment, deixant sa la resta del menisc.

De vegades la ruptura del menisc està molt a prop de la seva zona d’inserció, de manera que en aquests casos realitzem una reparació d’aquesta lesió, utilitzant una tècnica de sutura de la lesió meniscal.

2- Ruptures dels lligaments creuats: Amb diferència, la ruptura més freqüent és la del lligament creuat anterior. Això es trenca amb el moviment en què el peu roman fix i el cos gira sobre l’eix del genoll. Aquest moviment és molt típic en la pràctica d’esports com l’esquí, el futbol i el bàsquet.

La ruptura del lligament creuat anterior implica que el genoll inicia una imatge d’inestabilitat, és a dir, apareix un moviment anòmal i espontani que el pacient nota en forma de fallades. Una vegada que es trenca, el lligament creuat anterior no té capacitat de reparació pròpia (curació), de manera que si la lesió no es repara, aquest moviment anòmal acaba afectant el menisc (que acaba trencant-se), i posteriorment afecta el cartílag, que inicia un procés de degeneració, moment en què les lesions ja no són reparables.

Per tant, avui dia està àmpliament demostrat que per evitar l’inici d’aquest procés degeneratiu s’ha de reparar la lesió del lligament creuat anterior.: S’ha de substituir per una estructura que es troba en la mateixa posició i fa la mateixa funció que la del lligament creuat anterior lesionat. És per això que s’utilitzen els anomenats PLASTIAS.

Bàsicament els obtenim del propi pacient, i de 2 ubicacions principals: Del tendó patel·lar del genoll (plastty tipus os-tendó-os) o dels tendons dels músculs del recte semitendinós i intern (plastty tipus isquiotibial), situat a la part posterior de la cuixa. L’ús d’una o altra plastia depèn de la preferència del cirurgià i de les exigències del pacient (per exemple, depenent de l’esport que practiqui).

La plastia es col·loca mitjançant artroscòpia en la mateixa posició anatòmica que el lligament creuat anterior original, i es fixa a nivell del fèmur i la tíbia amb els anomenats sistemes de fixació, que són diferents segons el tipus de plastificació utilitzada. Aquests sistemes de fixació es troben a l’interior de l’os, i no s’hauran de retirar més tard, ja que no produiran cap molèstia.

La ruptura del lligament creuat posterior es tolera molt millor amb un règim de recuperació correcte (normalment no hi ha sensació de fracàs per part del pacient). Només optarem pel tractament quirúrgic si hi ha presència de fallades, i es farà el mateix procediment que en el lligament creuat anterior: Substitució del lligament original per una plastia.

3- Presència de cossos articulars lliures:Procedeixen del cartílag, i la seva presència pot ser deguda a traumatismes (fractura osteocondral) o processos degeneratius.

4- Certs tipus de fractures:En fractures bàsicament de les superfícies tibials podem ajudar-nos amb l’artroscòpia a posar en marxa els fragments de la fractura i fixar-los amb cargols d’osteosíntesi.

Els RISCOS de l’artroscòpia de genoll són els següents:

Riscos anestèsics: Reaccions al·lèrgiques als medicaments utilitzats durant el procediment anestèsic, problemes respiratoris, problemes cardiovasculars poden ocórrer. Per evitar en gran mesura aquest tipus de complicacions, es sol·liciten les anomenades proves preoperatòries prèvies a la intervenció (com s’ha comentat anteriorment).

Problemes circulatoris: Flebitis, trombosi, … Per evitar-ho, durant uns dies després de l’artroscòpia, s’administra un medicament subcutani (heparina de baix pes molecular), que té l’efecte d’aclarir la sang en petit grau, de manera que el risc de patir aquest tipus de complicacions disminueix molt, però no desapareix del tot.

Presència de rigidesa articular: Després de l’artroscòpia, el genoll pot reaccionar provocant que els teixits interns s’inflamen i s’endureixin, disminuint ràpidament la mobilitat articular. Amb les tècniques que s’utilitzen actualment la mobilitat del genoll és pràcticament immediata després de la intervenció, de manera que la presència de rigidesa articular és cada vegada menys freqüent.

Infecció articular: la incidència és menys freqüent que en cirurgia oberta. Apareix als 7-10 dies de la intervenció, i requereix una neteja quirúrgica al genoll combinada amb el tractament antibiòtic intravenós.

No hi ha desaparició completa dels símptomes, especialment en artroscòpies realitzades sobre genolls degeneratius, és a dir, signes de desgast.

POSTOPERATORI

Per a les cirurgies poc complexes (ruptures meniscals, patologies carilaginoses) a les 6 hores de la intervenció ja iniciem la mobilització del genoll, i el pacient pot iniciar l’ambulació (sense cap tipus d’immobilització, només un simple embenat per protegir les ferides), encara que en alguns casos pot requerir l’ajuda d’una crossa per reduir el dolor. El pacient rep l’alta hospitalària en les primeres 24 hores després de la intervenció, i uns dies després pot començar una vida pràcticament normal (excepte en la realització d’activitat esportiva, en la qual haurà d’esperar entre 2 i 4 setmanes depenent del tipus de patologia).

En els procediments més complexos (ruptures de lligaments creuats) no és fins a 36-48 hores que iniciem els moviments de flexió i extensió del genoll, i 2 dies després de l’operació el pacient rep l’alta hospitalària caminant, ajudat per 2 crosses i suportant la cama operada a terra, però sense cap IMMOBILITZACIÓ al genoll. A les 4 setmanes el pacient camina amb normalitat (sense crosses), amb un moviment de flexió i extensió del genoll complet, i als 3 mesos acaba el patró de recuperació, i el pacient pot iniciar certes activitats esportives (carrera contínua, ciclisme i natació). No serà fins als 6 mesos que es podrà realitzar qualsevol tipus d’esport (futbol, bàsquet, esquí, tennis…).

El concepte és el mateix que hem explicat per a l’artroscòpia de genoll: Consisteix en la introducció de l’artroscopi a l’articulació de l’espatlla, de manera que puguem visualitzar el seu interior a través del monitor de televisió, permetent el diagnòstic i tractament de diferents patologies.

A l’articulació de l’espatlla podem realitzar artroscòpia en 2 ubicacions:

Gleno-Humeral: És adequadament l’articulació, on es realitza el moviment de l’espatlla.

Subacromia: És un espai que es troba immediatament per sobre de l’articulació gleno-humeral, i és on passen els tendons que permeten que el braç pugi.

La preparació de la intervenció és la mateixa que per a l’artroscòpia de genoll: Sol·licitud i revisió de proves preoperatòries, dejuni previ 6 hores abans de la intervenció, i ingrés a l’Hospital 2-3 hores abans de la intervenció.

Artroscòpia

El tipus d’anestèsia sol ser general, reforçada amb un tipus d’anestèsia regional anomenada Bloc Interescalànic: L’anestesista, abans de procedir a l’anestèsia general, dorm a la zona de l’espatlla, i aquesta anestèsia té un efecte de 12-18 hores, de manera que després de l’operació el pacient presenta molt menys dolor. En pacients en què l’anestèsia general està contraindicada, només es pot realitzar aquest tipus d’anestèsia regional, però requereix un nivell de col·laboració molt alt per part del pacient durant la intervenció.

Les patologies que es poden tractar amb la tècnica de l’artroscòpia a l’espatlla es divideixen segons el lloc anatòmic on fem l’artroscòpia:

Luxació recurrent conjunta GLENO-HUMERAL

de l’espatlla: Quan l’articulació es disloca diferents vegades (dislocada), els lligaments que solen mantenir l’articulació al seu lloc es desprenen del lloc on s’uneixen a l’os (la glena): És l’anomenada lesió de Bankart. El que fem és tornar a col·locar aquests lligaments en el seu lloc original, utilitzant 2 o 3 implants (material amb el qual fixem aquests lligaments, i que s’introdueix a l’interior de l’os).

El fet que els lligaments que mantenen l’estabilitat de l’espatlla tornin al seu lloc anatòmic significarà que l’articulació torni a l’estabilitat original.

Patologia del tendó bíceps: Dels 2 tendons proximals del múscul bíceps del braç, n’hi ha un que té l’origen dins de l’articulació gleno-humeral, i que quan hi ha una lesió a aquest nivell s’anomena lesió S.L.A.P. La reparació d’aquesta lesió també es pot fer per artroscòpia.
Cossos articulars lliures: Solen tenir l’origen en patologies articulars degeneratives, on s’alliberen fragments de cartílag de l’articulació.

Rigidesa articular: L’espatlla és una articulació que abans de certs traumes, després d’una intervenció o sense raó aparent (origen idiopàtic), el teixit que cobreix aquesta articulació pateix un procés d’inflamació i s’encongeix: És l’anomenada capsulitis retràctil. Això vol dir que una limitació significativa de la mobilitat a l’espatlla apareix progressivament, acompanyada en les fases inicials per dolor intens. Al principi el tractament és mèdic i amb rehabilitació, podent afegir un patró d’infiltracions. Però en fases més evolucionades, on els tractaments previs no haurien estat efectius, es realitza una artroscòpia a l’espatlla, i es talla aquest teixit encongit, donant mobilitat a l’articulació de nou.

Patologia DE L’ESPAI SUBACROMIALdels tendons del Còdex dels Rotadors (també anomenat cuff rotatori): és el nom que es dóna a l’estructura anatòmica que forma 3 tendons (tendó supraspinatus, tendó infraspinatus i tendó subscapular) a nivell de l’espatlla, immediatament per sobre del cap de l’húmer, que és on s’involucren.

Aquests tendons són responsables, juntament amb el múscul deltoide, de la majoria dels moviments de l’espatlla, com els moviments d’aixecar i girar el braç.

Aquests tendons poden patir diferents patologies:

1- Un procés inflamatori: Parlem de tendinitis,que poden ser causades per traumatismes aguts, o per un procés de moviments repetitius en una espatlla on es produeix un fenomen de compressió de l’os de l’acromió en aquests tendons: Aquest procés s’anomena “Impingement”.

El tractament inicial d’aquesta patologia és conservador: Tractament mèdic amb antiinflamatoris, règim de rehabilitació i règim d’infiltració. Si totes aquestes mesures han fracassat, és llavors quan hem de plantejar-nos realitzar una artroscòpia de l’espatlla afectada, resecar el teixit inflamatori que envolta els tendons, i, en el cas de trobar-nos amb un fenomen d’”impediment”, realitzar una resecció de les espícules òssies per augmentar així l’espai de pas del tendó.

2- Una ruptura del tendó: La localització de la ruptura és en la gran majoria dels casos en què el tendó s’insereix a l’os de l’húmer. Aquests descansos poden ser de mida petita (1-2 cm.) els recents, o de mida gran (4 cm. o més) els de llarga evolució o crònics.

La reparació d’aquestes pauses es realitza col·locant un implant a la zona original d’inserció del tendó, un implant que porta sutures a través de les quals tancarem la pausa.

És important tenir en compte que el pronòstic de la reparació de les grans ruptures (cròniques) és pitjor que el de les petites pauses, ja que el tendó trencat amb el temps degenera, així com els músculs responsables de la seva acció, apareixent un fenomen de retracció i curació, fet que impedeix que si reparem el tendó de nou tingui poques possibilitats de curació.

Calcificacions tendines: Hi ha casos en què apareixen calcificacions dins dels tendons, bàsicament dins del tendó supraspinatus. Aquestes calcificacions donen lloc a un procés irritant del tendó afectat, que causa dolor significatiu, manifestant-se clínicament com tendinitis. Amb l’artroscòpia de l’espatlla es pot buidar el contingut de calci intratendinós, desapareixent així el dolor.

Implicació de l’articulació Acromio-Clavicular: Aquesta és l’articulació formada per la clavícula i una part de l’escapula anomenada acromió. Aquesta articulació té un petit moviment, i si es veu afectada, per exemple per un procés inflamatori o degeneratiu, provoca dolor important. Amb l’artroscòpia d’espatlla podem actuar sobre aquesta articulació, ressectant-la parcialment, eliminant així el quadre clínic.

Els RISCOS de l’artroscòpia a l’espatlla són:

Riscos anestèsics: Reaccions al·lèrgiques als medicaments utilitzats durant el procediment anestèsic, problemes respiratoris, problemes cardiovasculars poden ocórrer. Per evitar en gran mesura aquest tipus de complicacions, es sol·liciten les anomenades proves preoperatòries prèvies a la intervenció (com s’ha comentat anteriorment).

Rigidesa articular: pot anar des d’un grau mínim de limitació dels últims graus de mobilitat a l’espatlla fins a una imatge de veritable rigidesa articular.

Infecció articular: encara que el risc és molt baix, quan es presenti el protocol d’actuació serà el mateix que en el cas del genoll: Les neteges quirúrgiques de l’articulació combinades amb un tractament antibiòtic intravenós.

Recurrència de patologies tractades: per exemple, l’espatlla tractada per a la luxació recurrent es pot tornar a dislocar (per altres traumatismes), o el tendó del supraspinatus que s’ha suturat es pot tornar a trencar.

POSTOPERATORI

El període d’ingrés a l’Hospital després de la intervenció sol ser de 24 hores. En patologies articulars i en ruptures tendines de mida petita i mitjana, el braç s’immobilitza amb una simple eslinga. Per contra, en grans pauses de la cofia rotativa, es col·loca una immobilització que separa el braç del cos uns 15º, per tal de deixar la sutura destensada i reduir el risc de rerotura.

En tots els casos, pocs dies després de l’operació, comença el patró de mobilització passiva de l’espatlla: Es tracta de moure el braç sense que els tendons es tornin forts. Això es pot fer amb els anomenats exercicis pendulars, i ajudant a moure el braç afectat amb el braç contralateral, sent aquest el que fa la força.

En els casos de tractament de luxació recurrent i en els de tendinitis, a les 4 setmanes de la intervenció, el braç afectat inicia el règim de mobilitat activa: Ja s’inicien els moviments de força. En sutures tendines, aquests moviments no es realitzen fins a 6-8 setmanes.

A partir dels 3 mesos, els pacients comencen la seva activitat normal, excepte en els casos de sutura tendinosa, un període que s’estén aproximadament a 4-5 mesos. Serà a partir dels 6 mesos que els pacients ja poden practicar qualsevol tipus d’esport, com ara contactar amb esports.