La rodilla es una articulación que está formada por 3 huesos: La parte inferior del fémur, la parte superior de la tibia, y la rótula. Las superficies articulares de estos huesos están recubiertas por una capa de tejido más blando que el hueso, pero de aspecto marmóreo, denominado CARTÍLAGO, a través del cual estas superficies se deslizan para dar el movimiento de flexión y extensión de la rodilla (los movimientos de doblar y estirar).

Para hacer congruentes las superficies articulares del fémur (superficie esférica) y la tibia (superficie plana) hay los MENISCOS, en número de 2: El menisco interno y el menisco externo.

Para dar estabilidad a la articulación de la rodilla hay básicamente 4 LIGAMENTOS:

2 laterales: Interno y externo, situados a ambos lados de la rodilla.
2 cruzados: Anterior y posterior, situados en la parte central de la rodilla.

Preparación para la artroscopia

Previamente a la intervención, el cirujano y/o el anestesista habrán revisado las pruebas denominadas pre-operatorias (análisis de sangre, RX tórax y ECG) a fin de descartar cualquier alteración que comporte un riesgo añadido al procedimiento anestésico y quirúrgico.

Aproximadamente 6 horas antes de la intervención el paciente deberá estar en ayunas (no podrá comer ni beber), e ingresará en el Hospital 2-3 horas antes de la intervención.

La artroscopia

En les artroscopias de rodilla, el tipo de anestesia que se utiliza con más frecuencia es la anestesia raquídea (punción en la pare baja de la espalda), que permite tener las piernas dormidas durante la intervención, pero estando el paciente despierto, por lo que, si así lo desea, puede seguir la intervención por el monitor de TV, al mismo tiempo que el cirujano le explica todo lo que en aquel preciso momento está realizando.

A través de una primera pequeña incisión, introducimos una cánula en la articulación, y llenamos ésta de suero. Por una segunda pequeña incisión, introducimos el aparato llamado artroscopio, e iniciamos la visualización de la articulación.

Las patologías de la rodilla que se pueden tratar por artroscopia son:

1- Roturas de los meniscos: Los meniscos son unas estructuras de consistencia cartilaginosa que, en un número de 2, están situados entre el fémur i la tibia, a ambos lados de la rodilla. Los meniscos tienen forma de media luna, y la localización más frecuente de la rotura es a nivel de su parte posterior. Cuando hay una rotura, el fragmento de menisco roto provoca que la articulación no trabaje correctamente, por lo que, mediante la artroscopia y los instrumentos adecuados, es recortará dicho fragmento, dejando el resto de menisco sano en su lugar.

En algunas ocasiones la rotura del menisco es muy cercana a su zona de inserción, por lo que en estos casos realizamos una reparación de dicha lesión, mediante una técnica de sutura de la lesión meniscal.

2- Roturas de los ligamentos cruzados: Con diferencia, la rotura más frecuente es la del ligamento cruzado anterior. Este se rompe con el movimiento en el que el pié se queda fijo y el cuerpo gira sobre el eje de la rodilla. Este movimiento es muy típico en la práctica de deportes como el esquí, el fútbol y el basket.

La rotura del ligamento cruzado anterior implica que la rodilla inicie un cuadro de inestabilidad, es decir, aparece un movimiento anómalo y espontáneo que el paciente nota en forma de fallos. Una vez se rompe, el ligamento cruzado anterior no tiene capacidad de reparación propia (cicatrización), por lo que si la lesión no se repara, este movimiento anómalo termina afectando a los meniscos (que acaban por romperse), y más adelante afecta al cartílago, que inicia un proceso de degeneración, momento en el que las lesiones ya no son reparables.

Por tanto, hoy en día está ampliamente comprobado que para evitar el inicio de este proceso degenerativo, se debe reparar la lesión del ligamento cruzado anterior.: Se debe sustituir por una estructura que esté en la misma posición y haga la misma función que la del ligamento cruzado anterior lesionado. Es por ello que se utilizan las denominadas PLASTIAS.

Básicamente las obtenemos del propio paciente, y de 2 localizaciones principales: Del tendón rotuliano de la rodilla (plastia tipo Hueso-Tendón-Hueso) o de los tendones de los músculos semitendinoso y recto interno (plastia tipo Isquiotibial), situados en la cara posterior del muslo. El uso de una u otra plastia depende de la preferencia del cirujano y de las demandas del paciente (por ejemplo, según el deporte que practique).

La plastia se coloca a través de la artroscopia en la misma posición anatómica que el ligamento cruzado anterior original, y se fija a nivel del fémur y de la tibia con los denominados sistemas de fijación, que son diferentes según el tipo de plastia utilizado. Estos sistemas de fijación quedan situados en el interior del hueso, y no se tendrán que retirar más adelante, ya que no producirán ningún tipo de molestia.

La rotura del ligamento cruzado posterior se tolera mucho mejor con una pauta correcta de recuperación (no suele haber la sensación de fallo por parte del paciente). Solo optaremos por el tratamiento quirúrgico si hay presencia de fallos, y se hará el mismo procedimiento que en el ligamento cruzado anterior: Substitución del ligamento original por una plastia.

3- Presencia de cuerpos libres articulares: Provienen del cartílago, y su presencia puede ser debida a un traumatismo (fractura osteocondral) o bien por procesos degenerativos.

4- Determinados tipos de fracturas: En fracturas básicamente de las superficies tibiales podemos ayudarnos de la artroscopia para poner en su sitio los fragmentos de la fractura y fijarlos con tornillos de osteosíntesis.

Los RIESGOS de la artroscopia de rodilla son los siguientes:

Riesgos Anestésicos: Se pueden presentar reacciones alérgicas a los medicamentos utilizados durante el procedimiento anestésico, problemas respiratorios, problemas cardiovasculares. Para evitar en gran medida este tipo de complicaciones se solicita previamente a la intervención las pruebas denominadas preoperatorio (tal como se ha comentado anteriormente).

Problemas Circulatorios: Flebitis, trombosis, … Para evitarlo, durante unos días después de la artroscopia se administra una medicación por vía subcutánea (heparina de bajo peso molecular), que tiene el efecto de esclarecer en un pequeño grado la sangre, de manera que el riesgo de sufrir este tipo de complicación disminuye en gran medida, pero no desaparece del todo.

Presencia de Rigidez Articular: Después de la artroscopia, la rodilla puede reaccionar provocando que los tejidos internos se inflamen y se endurezcan, disminuyendo rápidamente la movilidad articular. Con las técnicas que se utilizan actualmente la movilidad de la rodilla es prácticamente inmediata después de la intervención, de manera que la presencia de rigidez articular es cada vez menos frecuente.

Infección articular: la incidencia es menos frecuente que en la cirugía abierta. Aparece a los 7-10 días después de la intervención, y requiere efectuar limpiezas quirúrgicas en la rodilla combinadas con un tratamiento antibiótico endovenoso.

No desaparición completa de los síntomas, sobretodo en artroscopias practicadas en rodillas degenerativas, es decir, que estén presentes signos de desgaste.

PERÍODO POSTOPERATORIO

Para las cirugías poco complejas (roturas meniscales, patologías cartilaginosas) a las 6 horas de la intervención ya iniciamos la movilización de la rodilla, y el paciente puede iniciar la deambulación (sin ningún tipo de inmovilización, solo un vendaje simple para proteger las heridas), aunque en algunos casos pueda requerir de la ayuda de una muleta para disminuir el dolor. El paciente es dado de alta del Hospital en las primeras 24 horas después de la intervención, y a los pocos días puede iniciar una vida prácticamente normal (excepto en la realización de actividad deportiva, en que se deberá esperar entre 2 y 4 semanas según el tipo de patología).

En los procedimientos más complejos (roturas de ligamentos cruzados) no es hasta las 36-48 horas que iniciamos los movimientos de flexión y extensión de la rodilla, y a los 2 días de la operación el paciente es dado de alta del Hospital andando, ayudado de 2 muletas y apoyando la pierna operada en el suelo, pero sin NINGÚN TIPO DE INMOVILIZACIÓN en la rodilla. A las 4 semanas el paciente ya anda con normalidad (sin muletas), con un movimiento de flexión y extensión de la rodilla completo, y a los 3 meses finaliza la pauta de recuperación, pudiendo el paciente iniciar determinadas actividades deportivas (carrera continua, bicicleta y natación). No será hasta los 6 meses que podrá realizar cualquier tipo de deporte (fútbol, baloncesto, esquí, tenis…).

El concepto es el mismo que el que hemos explicado para la artroscopia de rodilla: Consiste en la introducción del artroscopio en la articulación del hombro, de manera que podemos visualizar su interior a través del monitor de TV, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de diferentes patologías.

En la articulación del hombro podemos realizar la artroscopia en 2 localizaciones:

Gleno-Humeral: Es propiamente la articulación, donde se realiza el movimiento del hombro.

Sub-Acromial: Es un espacio que queda inmediatamente por encima de la articulación gleno-humeral, y es por donde pasan los tendones que permiten elevar el brazo.

La preparación para la intervención es la misma que para la artroscopia de rodilla: Solicitud y revisión de las pruebas preoperatorias, el ayuno previo 6 horas antes de la intervención, e ingreso en el Hospital 2-3 horas antes de la intervención.

La artroscopia

El tipo de anestesia suele ser general, reforzada con un tipo de anestesia regional denominada Bloqueo Interescalénico: El anestesiólogo, antes de proceder a la anestesia general, duerme la zona del hombro, y esta anestesia tiene un efecto de 12-18 horas, de manera que después de la operación el paciente presenta mucho menos dolor. En pacientes en los que esté contraindicada la anestesia general, se puede efectuar solo este tipo de anestesia regional, pero requiere de un nivel muy alto de colaboración por parte del paciente durante la intervención.

Las patologías que se pueden tratar con la técnica de artroscopia de hombro se dividen según la localización anatómica donde hacemos la artroscopia:

ARTICULACIÓN GLENO-HUMERAL

Luxación Recidivante del Hombro: Cuando la articulación se disloca diferentes veces (se luxa), los ligamentos que habitualmente mantienen la articulación en su sitio quedan desprendidos del lugar donde se enganchan al hueso (la glena): Es la llamada lesión de Bankart. Lo que hacemos es volver a fijar estos ligamentos en su lugar original, utilizando 2 o 3 implantes (material con el cual fijamos estos ligamentos, y que queda introducido en el interior del hueso).

El hecho que los ligamentos que mantienen la estabilidad del hombro vuelvan a estar en sus sitio anatómico comportará que dicha articulación vuelva a tener la estabilidad original.

Patología del tendón del bíceps: De los 2 tendones proximales del músculo bíceps del brazo, hay uno que tiene el origen en el interior de la articulación gleno-humeral, y que cuando hay una lesión en este nivel se denomina lesión de S.L.A.P. La reparación de esta lesión también se puede hacer por artroscopia.
Cuerpos libres articulares: Suelen tener el origen en las patologías degenerativas articulares, donde se desprenden fragmentos de cartílago de la articulación.

Rigidez articular: El hombro es una articulación que ante determinados traumatismos, después de una intervención o sin motivo aparente (origen idiopático), el tejido que recubre esta articulación sufre un proceso de inflamación y se encoge: Es la llamada capsulitis retráctil. Eso comporta que progresivamente aparezca una importante limitación de la movilidad del hombro, acompañado en las fases iniciales por un intenso dolor. Al principio el tratamiento es médico y con rehabilitación, pudiendo añadir una pauta de infiltraciones. Pero en fases más evolucionadas, donde los tratamientos previos no hubiesen resultado efectivos, se realiza una artroscopia de hombro, y se recorta este tejido encogido, dando nuevamente movilidad a la articulación.

ESPACIO SUBACROMIAL

Patología de los tendones de la Cófia de los Rotadores (también denominados Manguito de los Rotadores): Este es el nombre que recibe la estructura anatómica que forman 3 tendones (tendón del supraespinoso, tendón del infraespinoso y tendón del subescapular) a nivel del hombro, inmediatamente por encima de la cabeza del húmero, que es dónde se enganchan. Estos tendones son los responsables, juntamente con el músculo deltoideo, de la mayor parte de los movimientos del hombro, como, por ejemplo, los movimientos de levantar y rotar el brazo.

Estos tendones pueden sufrir diferentes patologías:

1- Un proceso inflamatorio: Hablamos de tendinitis, que puede ser causada por un traumatismo agudo, o bien por un proceso de movimientos de repetición en un hombro donde se produzca un fenómeno de compresión del hueso acromion sobre estos tendones: Este proceso se llama “Impingement”.

El tratamiento inicial de esta patología es conservador: Tratamiento médico con anti-inflamatorios, pauta de rehabilitación y pauta de infiltraciones. Si todas estas medidas han fracasado, es entonces cuando deberemos valorar realizar una artroscopia del hombro afecto, para resecar el tejido inflamatorio circundante a los tendones, y, en el caso de encontrarnos con un fenómeno de “impingement”, realizar una resección de las espículas óseas para de esta manera aumentar el espacio de paso del tendón.

2- Una rotura del tendón: La localización de la rotura es en la gran mayoría de los casos donde se inserta el tendón en el hueso del húmero. Estas roturas pueden ser de pequeño tamaño (1-2 cm.) las recientes, o bien de gran tamaño (4 cm. o más) las de larga evolución o crónicas.

La reparación de dichas roturas se realiza colocando un implante en la zona original de inserción del tendón, implante que lleva unas suturas mediante las cuales realizaremos el cierre de la rotura.

Es importante señalar que el pronóstico de la reparación de las roturas de gran tamaño (crónicas) es peor que el de las roturas pequeñas, ya que el tendón roto con el tiempo va degenerando, así como la musculatura responsable de su acción, apareciendo un fenómeno de retracción y cicatrización, hecho que impide que si reparamos nuevamente el tendón este tenga pocas posibilidades de cicatrización.

Calcificaciones Tendinosas: Hay casos en los que aparecen calcificaciones dentro de los tendones, básicamente dentro del tendón del supraespinoso. Estas calcificaciones dan lugar a un proceso irritativo del tendón afectado, que provoca un importante dolor, manifestándose clínicamente como una tendinitis. Con la artroscopia de hombro se puede vaciar el contenido de calcio intratendinoso, desapareciendo de esta manera el dolor.

Afectación de la articulación Acromio-Clavicular: Esta es la articulación formada por la clavícula y una parte de la escápula denominada acromion. Esta articulación tiene un pequeño movimiento, y si está afectada, por ejemplo por un proceso inflamatorio o degenerativo, provoca un importante dolor. Con la artroscopia de hombro podemos actuar sobre esta articulación, resecándola parcialmente, eliminando de esta manera el cuadro clínico.

Los RIESGOS de la artroscopia del hombro son:

Riesgos Anestésicos: Se pueden presentar reacciones alérgicas a los medicamentos utilizados durante el procedimiento anestésico, problemas respiratorios, problemas cardiovasculares. Para evitar en gran medida estos tipos de complicaciones se solicitan previamente a la intervención las pruebas denominadas preoperatorio (como se ha comentado anteriormente).

Rigidez Articular: puede ir desde un grado mínimo de limitación de los últimos grados de movilidad del hombro hasta un cuadro de auténtica rigidez articular.

Infección articular: aunque el riesgo es muy bajo, cuando se presenta el protocolo de actuación será igual que en el caso de la rodilla: Limpiezas quirúrgicas de la articulación combinadas con un tratamiento antibiótico endovenoso.

Recidiva de las patologías tratadas: por ejemplo, el hombro tratado de luxación recidivante se puede volver a luxar (por otro traumatismo), o el tendón del supraespinoso que se ha suturado se puede volver a romper.

PERÍODO POSTOPERATORIO

El período de ingreso en el Hospital después de la intervención suele ser de 24 horas. En las patologías articulares y en las roturas tendinosas de pequeño y medio tamaño, el brazo queda inmovilizado con un cabestrillo simple. Por el contrario, en las roturas de gran tamaño de la cofia rotadora, se coloca una inmovilización que separa el brazo del cuerpo unos 15º, para de este modo dejar la sutura destensada y disminuir el riesgo de rerotura.

En todos los casos, a los pocos días de la operación se inicia la pauta de movilización pasiva del hombro: Se trata de mover el brazo sin que los tendones hagan fuerza. Esto puede hacerse con los denominados ejercicios pendulares, y ayudando a mover el brazo afectazo con el brazo contralateral, siendo éste el que haga la fuerza.

En los casos de tratamiento de luxación recidivante y en los de tendinitis, a las 4 semanas de la intervención, el brazo afectado inicia la pauta de movilidad activa: Ya se inician los movimientos de fuerza. En las suturas tendinosas, estos movimientos no se realizan hasta las 6-8 semanas.

A partir de los 3 meses, los pacientes inician su actividad normal, excepto en los casos de sutura tendinosa, período que se alarga a los 4-5 meses aproximadamente. Será a partir de los 6 meses que los pacientes ya puedan practicar cualquier tipo de deporte, como los deportes de contacto.

Preservar, en términos médicos, se puede definir como «proteger de un daño posible o probable, o de cualquier hecho no deseado».

La cirugía de preservación consiste en operar un trastorno incipiente para que su evolución no provoque una alteración mayor que deteriore la calidad de vida del paciente.

Para realizar estas técnicas, disponemos de un amplio abanico de tratamientos, que incluye los tratamientos por artroscopia, las osteotomías, técnicas correctivas mediante luxación segura, tratamiento de las lesiones del cartílago (reparaciones, desbridamientos, cultivo de condrocitos, …), técnicas de reparaciones del labrum y de sustitución del mismo por injertos.

¿ SE TRATA DE UNA MODA PASAJERA ?

El interés, en relación a los tratamientos quirúrgicos de preservación de la cadera, y más concretamente en relación a la artroscopia, es creciente. Incluso se habla de la última gran revolución en el campo de la cirugía ortopédica. En los EEUU, entre los años 2006 y 2010, se estimó una expansión de la técnica artroscópica de la cadera, superior al 500%. Lo que queda claro, es que existe un aumento del número de tratamientos realizados , y de las publicaciones en revistas de divulgación médica.

Es obvio el rápido crecimiento del tratamiento artroscópico en los últimos 10 años, sobre todo en cuanto al tratamiento artroscópico del Choque Fémoroacetabular.

Del mismo modo, hay que remarcar que la artroscopia nos ha ayudado a entender y visualizar mejor la articulación de la cadera, así como ha entender las alteraciones morfológicas de la misma, sobre todo en relación al choque y a sus diferentes manifestaciones (Tipo CAM, PINCER y MIXTO).

ARTROSCOPIA DE CADERA, ¿PARA TODOS LOS PACIENTES?

Todos los tratamientos quirúrgicos deben basarse en unas indicaciones que permitan su correcta realización y la obtención de unos buenos resultados.
La artroscopia de cadera puede realizarse en todos aquellos pacientes (hombres o mujeres), que presentan dolor y que presentan alguna alteración susceptible de tratarse artroscópicamente.
La artroscopia de cadera debe indicarse de manera adecuada, evitando realizarla en aquellos pacientes cuyo grado de degeneración articular (artrosis) sea evolucionado, así como en casos en los que exista una alteración severa de la anatomía de la articulación

EFICACIA DE LA ARTROSCOPIA DE CADERA

¿Qué evidencia existe en relación a la artroscopia de cadera? A día de hoy, disponemos de múltiples publicaciones que avalan el tratamiento artroscópico para tratar diferentes afecciones de la cadera.
En 2010, Stevens et al. (1) publicaron uno de los primeros trabajos que habla sobre la evidencia del tratamiento artroscópico del choque fémoroacetabular, identificando un grado razonable de evidencia para apoyar el uso de la artroscopia para el tratamiento del choque.

En 2011, las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence), mostraban una adecuada evidencia en relación a la eficacia de la artroscopia de cadera en el tratamiento del choque. Otras publicaciones más recientes, como la de Khan M et al. (2) muestran las mejoras de los resultados funcionales de los pacientes tratados artroscópicamente de choque fémoroacetabular.

El Consenso de Warwick (3) liderado por el Dr. Griffin, en colaboración con diferentes especialistas de todo el mundo, mostraron una vez más, los beneficios de la técnica artroscópica para el tratamiento del choque.

Hace escasos meses (junio 2018) han publicado los resultados del estudio Fashion (4). Este estudio, se ha realizado en el Reino Unido con la participación de 23 hospitales y casi 350 pacientes. Se trata de un estudio con una potente evidencia científica, que apoya el uso del tratamiento artroscópico en pacientes con choque fémoroacetabular y evidencia que la artrocopia es superior a cualquier otro tratamiento en pacientes con choque fémoroacetabular.

COMPLICACIONES DE LA ARTROSCOPIA DE CADERA

Por el contrario de lo que puede parecer, las tasas de complicaciones de los tratamientos artroscópica de la cadera son bajas. Estas complicaciones, y las tasas de reintervención están directamente relacionadas con la curva de aprendizaje de la técnica artroscópica y las indicaciones a la hora de realizar el tratamiento.

En general, las tasas de complicaciones oscilan entre el 0,58% y 7,5%, (5)

La lesión del cartílago y las alteraciones nerviosas temporales (neuroapraxia) son las dos complicaciones más frecuentemente recogidas.

CONCLUSIONES

La artroscopia de cadera se considera como un tratamiento adecuado del choque fémoroacetabular, produce mejoras de los síntomas y mejoras de la función articular.

Hay que valorar siempre la edad de los pacientes y el estado del cartílago. Algunas publicaciones, muestran tasas de reintervención, después de artroscopia de cadera, de hasta el 6.3%, la reintervención más frecuente fue la artroplastia total de cadera.

La técnica artroscópica en la cadera, es aceptable en términos de complicaciones.
Los estudios y las publicaciones más recientes, demuestran la eficacia del tratamiento quirúrgico para el choque fémoroacetabular.

BIBLIOGRAFIA

1. Stevens MS, Legay DA, Glazebrook MA, Amirault D. The evidence for hip arthroscopy: grading the current indications. Arthroscopy 2010 Oct ;26 (10): 1370-83
2. Khan M, Habib A, de Sa D, Larson CM, Kelly BT, Bhandari M, Ayeni OR, Bedi A. Arthroscopy Up to Date: Hip Femoroacetabular Impingement. Arthroscopy 2016 Jan;32 (1): 177-89

3. Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Beck M, Martin HF, Awan T, Clohisy JC, Dijkstra HP, Falvey E, Gimpel M, Hinman RS, Hölmich P, Kassarjian A, Martin R, Mather RC, Philippon MJ, Reinman MP, Takla A, Walker S, Weir A, Bennell KL. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement síndrome (FAI síndrome): an international consensus statement

4. Griffin DR, Dickenson EJ, Wall DH, Achana F, Donovan JL, Griffin J, FASHIoN Study Group. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement síndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2018 Jun 2;391(10136):2225-2235.

5. Arthroscopy. 2013 Mar;29(3):589-95. doi: 10.1016/j.arthro.2012.11.003.
Complications and reoperations during and after hip arthroscopy: a systematic review of 92 studies and more than 6,000 patients.
Harris JD1, McCormick FM, Abrams GD, Gupta AK, Ellis TJ, Bach BR Jr, Bush-Joseph CA, Nho SJ..