La lesión del Ligamento Cruzado Anterior de la rodilla

Las lesiones de la rodilla son uno de los problemas más frecuentes en las lesiones deportivas, y su número ha aumentado a medida que han aumentado los practicantes de diferentes deportes.

Una de las lesiones más importantes de la rodilla que puede sufrir un deportista es la rotura del ligamento cruzado anterior. El nombre de esta estructura se ha familiarizado entre nosotros, sobretodo en los últimos 10 años, ya que habremos leído en alguna ocasión que un deportista de alto nivel ha presentado dicha lesión, o bien conocemos a algún amigo, compañero o familiar que la ha padecido.

A pesar de ello, hay una importante confusión entorno la lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla: Cuando se produce y porque, cual es el tratamiento más correcto, que tipo de recuperación se debe hacer, … Lo que intentaremos es explicar conceptos relacionados con la lesión de esta estructura, así como el tratamiento que se recomienda hacer. Esperamos que sirva para aclarar las dudas que puedan tener entorno este tema, y ayudarles a tomar la decisión correcta en el caso de necesitar tratamiento.

 

CONCEPTOS ANATÓMICOS BÁSICOS

 El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los principales estabilizadores de la rodilla en las actividades deportivas de pivotaje, y por ello su lesión (rotura) comporta un mal funcionamiento de esta articulación.

El LCA es una estructura cordonal situada en el centro de la rodilla, que se une a los huesos del fémur y la tibia, evitando el desplazamiento de esta respecto al fémur. Se ha calculado que para romper el LCA normal es necesario aplicar una fuerza mediana de 1.750 N.

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El LCA se puede romper de diferentes formas, a pesar que siempre se produce porque la rodilla realiza un movimiento de rotación mientras el pie queda fijo. Es el movimiento típico que se produce en una caída de esquí cuando no salta la fijación, en una entrada de un contrario jugando a futbol, o al caer en mala posición saltando para un rebote practicando básquet.

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Cuando el LCA se rompe, no tiene capacidad de reparación (no es, por ejemplo, como la piel, que cicatriza cuando hay una herida), de manera que continua roto. Esto comporta que no realice su función estabilizadora, por lo que, tal y como hemos explicado anteriormente, permitirá un desplazamiento anómalo hacia delante de la tibia respecto al fémur. Clínicamente, el paciente referirá que la rodilla “le falla” en determinados movimientos.

Es a partir de este momento que dicha inestabilidad empezará a afectar a los meniscos, sobretodo en su porción posterior, ya que es la que realiza de tope de esta inestabilidad. Por la estructura cartilaginosa de los meniscos, al cabo de un determinado tiempo se acaban rompiendo (el interno y/o el externo), de manera que llegados a este punto ya tendremos 2 lesiones: la del LCA y la lesión meniscal.

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Tipo de rotura típica del menisco en una lesión del LCA

Si persiste el cuadro de inestabilidad (es decir, seguimos sin reparar el LCA de la rodilla), la estructura que seguidamente se afectará será el cartílago de la tibia y el fémur (el cartílago es la capa de tejido que recubre el hueso de toda articulación, y permite que los huesos se deslicen entre ellos para realizar el movimiento), de manera que este cartílago inicia un proceso de desgaste, y con los años aparecerá la denominada artrosis (desgaste avanzado de una articulación, que es muy frecuente en gente mayor), pero en este caso en una persona joven.

En diferentes estudios realizados en personas que hace años se rompieron el LCA y que en su momento no se procedió a su reparación, se ha comprobado que en todos los casos aparece la evolución descrita anteriormente. Por lo tanto, podemos llegar a la conclusión que es necesario el tratamiento de reparar la rotura del LCA, sobretodo en personas jóvenes, para es esta forma parar todo este proceso degenerativo de la rodilla que aparece si no se trata la lesión de dicha estructura.

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Estudio RX que demuestra la presencia de una artrosis de rodilla en un paciente notratado de una antigua rotura del LCA

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Como ya hemos explicado anteriormente, cuando hay una rotura del LCA, este no tiene capacidad de reparación. Igualmente, también hemos dicho que es necesario reparar esta estructura para evitar la aparición del proceso degenerativo anteriormente descrito.

La reparación del LCA es necesaria hacerla a través de una operación, que consistirá en sustituir el LCA roto por otra estructura colocada en el mismo sitio anatómico y que realizará su misma función. A esta estructura la denominamos plastia, y puede ser de diferentes tipos: mayoritariamente se utiliza de un tejido del propio paciente (tendón o ligamento), pero también, en determinadas circunstancias, se puede utilizar de un tejido obtenido de un banco de tejidos (procedente de donantes).

Principalmente se utilizan plastias procedentes del propio paciente (autoinjerto), que mayoritariamente son de 2 tipos:

  • Plastia procedente del tendón rotuliano de la rodilla: es la denominada plastia hueso-tendón-hueso.

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  • Plastia procedente de los tendones de los músculos isquiotibiales (músculos semitendinoso y recto interno). Estos tendones se localizan en la parte interna y posterior del muslo.

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Utilizaremos un tipo de plastia u otro según las características de cada rodilla y los requerimientos de cada paciente: Para determinadas actividades deportivas que se utilice el aparato extensor de la rodilla de una manera muy intensa, es recomendable utilizar la plastia de los tendones isquiotibiales, o bien en pacientes ya intervenidos de rotura del LCA que por un nuevo traumatismo se rompa la plastia, utilizaremos la que no se requirió en la primera cirugía.

En determinadas ocasiones podemos recurrir a las denominadas “Plastias de banco de tejidos” (o aloinjertos): Son aquellas procedentes de otras personas ya fallecidas, que han donado sus tejidos para poder ser utilizados en otras personas. En nuestra práctica sólo utilizamos este tipo de plastias en aquellos casos de varias roturas de una plastia, de forma que ya no disponemos de ningún tejido del propio paciente para utilizarlo como plastia.

Independientemente del tipo de plastia utilizada, es necesario que esta se fije en los puntos donde anatómicamente se ancla el LCA original, en la tibia y el fémur. Es por ello que es necesario utilizar los denominados dispositivos de fijación, el objetivo de los cuales es fijar la plastia a los huesos de la tibia y el fémur. Como más resistente sea el sistema de fijación, más rápidamente podremos iniciar la pauta de recuperación de la rodilla afecta, y menos posibilidad que aparezcan problemas para su movilización.

Toda esta intervención se realiza bajo técnica artroscópica, de manera que podemos colocar la plastia en el sitio correcto y fijarla a la tibia y al fémur con los dispositivos de fijación tan solo con 3 heridas puntiformes. Habrá otra herida mayor que se realiza para extraer la plastia del propio paciente, y que será de mayor o menor tamaño según el tipo de plastia utilizada.

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Todos los estudios que se han realizado en pacientes intervenidos con uno de los 2 tipos de plastias referidas anteriormente (tendón rotuliano o tendones isquiotibiales), han concluido que los resultados funcionales aproximadamente al año de la operación son igual de buenos. A pesar de ello, en los primeros meses después de la operación la capacidad de recuperación de la rodilla es más rápida utilizando los tendones isquiotibiales, siendo la fase post-operatoria inmediata menos dolorosa.

Igualmente, en personas que presentan problemas rotulianos (alteraciones del cartílago de la rótula, desviaciones del ángulo de la rótula, o bien presencia de poca musculatura del cuádriceps, músculo fundamental en el aparato extensor) también es recomendable la utilización de la plastia procedente de los tendones de los músculos isquiotibiales, ya que de esta manera no se altera el funcionamiento del aparato extensor si extraemos la plastia del tendón rotuliano.

También hay una tercera ventaja en la utilización de los tendones isquiotibiales: La herida quirúrgica para la extracción de este tipo de plastia es más pequeña que la que se tiene que realizar para la extracción de la plastia del tendón rotuliano, por lo que la cicatriz residual será de un tamaño mínimo.

Por todos estos factores, y por la experiencia acumulada a lo largo de los años en el tratamiento de esta patología, hemos escogido la plastia de los tendones isquiotibiales como primera opción para el tratamiento de los pacientes con rotura del LCA.

A lo largo de los años también hemos observado que como más rígido y resistente sea el sistema de fijación utilizado para fijar la plastia a los huesos del fémur y de la tibia, más rápidamente se podrá iniciar la pauta de movilidad de la rodilla, con lo que esta se recuperará de una manera precoz, evitando igualmente la aparición de una marcada atrofia muscular.

Actualmente estamos utilizando el sistema de fijación tipo Toggleloc/Washerloc, ya que en los últimos estudios biomecánicos comparativos con otros sistemas de fijación se ha demostrado sus altos valores en rigidez y resistencia.

Esto permite que nuestros pacientes, a las 36-48 horas de la intervención, les retiremos el vendaje de la pierna e iniciemos movimientos de doblar y estirar la rodilla, pudiendo marchar del Hospital con únicamente una media elástica en la pierna operada, sin férulas ni yesos que impidan la movilidad de la rodilla. Se mantienen 2 muletas para andar, pero poniendo el pie en el suelo de la pierna operada, de manera que a los 7-10 días de la operación el paciente suele conseguir los 90º-100º de flexión de la rodilla, con una extensión completa, todo ello sin aún haber acudido a ningún centro de rehabilitación.

Es cuando retiramos los puntos de las heridas quirúrgicas, a las 2 semanas de la operación, que se inicia la pauta de recuperación guiada por un fisioterapeuta, el cual ayudará a recuperar la movilidad completa de la rodilla en los días sucesivos, así como realizar una pauta de potenciación y tonificación progresiva de la musculatura.

A las 3 semanas de la operación iniciamos la retirada progresiva de las muletas, pudiendo realizar a partir de este momento actividades de la vida diaria (conducir, …).

A partir de los 3 meses de la operación se permite el inicio de actividades deportivas determinadas: Carrera continua sobre plano, bicicleta dinámica y natación (excepto el estilo braza). No será hasta los 6 meses que se permitirá que el paciente pueda realizar cualquier tipo de actividad deportiva: Futbol, básquet, esquí, …

 

Resumen

Con la explicación de todos estos conceptos se quiere proporcionar una visión práctica y didáctica de lo que significa romperse el LCA, y porque es del todo recomendable realizar el tratamiento quirúrgico. A pesar de ello, si queda alguna duda, o bien vuestro caso tiene alguna particularidad que se aparta de la explicación hecha anteriormente, no dudéis en poneros en contacto con nosotros, y haremos lo posible para aclararos las preguntas que tengáis.